1999年12月西雅圖高峰會議會場外的衝突，爭相成為報章頭條新聞之後，世界貿易組織已經變成掌控多國公司、擴大權力的代名詞。

但是，很少有人認識到世貿組織的範圍，也是在試圖關注健康和教育方面，協調成員國之間要確定的政策。

世貿組織的目的是消除自由市場中頑固勢力的任何限制，加強「發展中」經濟的依賴性和附屬性，從而為壟斷資本打開這個世界成為一個自由貿易區。

這個戰略在西雅圖受到第三世界政府的反對，和參加者強烈指出貧困、失業和環境污染的後果。

但是，在舞台後面，對於新的全球市場在健康和社會服務的範圍的爭論，已超過一年了，而且還在世貿組織的通道上繼續著。

一份由世貿組織秘書處於1998年9月發出的《背景資料說明》陳述一些重要的爭論。關於健康管理任何的費用，全球性撒切爾主義的領導看法有兩種不同的成份：

在經濟發達的國家，除美國之外，保健的費用是巨大的，政府的花費，或者通過強迫性的保險計劃籌措資金。對於新自由的原教旨主義國家，這表示這項費用增加稅收或者一般成本是不受歡迎的，並且限制了競爭。

與此同時，他們試圖限制或者減少這個「負擔」，世貿組織也要求打開潛在的新市場——並促進私有成份的作用。這就意味著考查政府支配費用的分配；資助公立醫院和服務的作用，到達什麼程度，使它更加困難面對國際資本的競爭，和在巨大的世界規模的保健工業中建立它的利害關係。

保健事業當然是一種巨大的全球性工業，但也是最不平等的。到20世紀90年代中期，經濟合作與發展組織上層的29個國家，光是一年，花在保健方面的總數就有二萬億美元。這是全世界保健消費的90%。其餘世界大多數人口（在他們當中，許多拉丁美洲、非洲、印度次大陸、亞洲其餘的大量居民）分擔餘下的10%。

在一些最不發達的國家，每人每年，只有5美元那麼少，而美國則有3,500美元。

在這些國家中，短期或中期都很少有獲得重大利益的希望，去滿足保健的需要——顯而易見的，除了醫藥的壟斷得益之外，那些公司指望世貿組織的規章來幫助保護他們的不受限制的價格，並且防止第三世界國家生產更便宜的醫藥。

無論如何，世貿組織熱切地期待一批國家——包括智利、巴西、捷克共和國、匈牙利和波蘭——「正在保健方面給予較大的自治權，並且，或者正在使它們商業化，用同一的喊價來控制成本的壓力。」我們被告知，這些「可以有希望提供商業利益。」

同時，在第三世界，經濟合作與發展組織，同國際貨幣基金會、世界銀行和其他全球性組織一起，集中在一點上，硬塞他們武斷的市場主導的「改革」藥方，來壓低國家的費用和保證私營成份的未來。

世貿組織的文件強烈要求成員國討論如何最好地保證「在國家的保健制度方面，不斷地進行改革，是要互相援助，和不論什麼時候都要切合市場機制。」

標準的市場模式的解釋，正由國際代理機構，無恥地硬塞給第三世界國家，包括把部份或者全部醫院私有化，以促進「競賽」。私有化醫院提供服務，以負擔的現金限額和效率指標（包括減少停留在醫院的時間）來降低國家支付的經費，以及關閉醫院和合理化改革。

政府也正在被強烈要求大規模地轉變政府的資源，從醫院到基層保健，按照世界銀行和世界衛生組織（WHO）提議的最有成本效益和最低成本的處理。

但是，在世銀和世衛的組織之間，對於保健或者藥物的新費用負擔，仍然存在不同的意見，尤其是在最貧窮的國家。與此同時，世衛組織認識到，對於最貧窮和最脆弱的國家進入服務機構，收費是一種障礙。而且，關於市場模式改革的價值，已經公開地懷疑了。世界銀行則是兩者的鼓吹者。

回顧1987年世界銀行，包括了對發展中國家增加成本的補償，作為它的議事日程的一部份。現在它的辯護士過份地贊同費用負擔應採取平均主義的辦法。他們主張所謂「費用分攤」或者「共同支付」的制度是更為公平的。因為他們「承擔那些（富有的國家）使機構發揮最好作用……對那些最少能夠支付的國家開闢資助的途徑！」

一個主要的關鍵，留醫已經緊密地與財政體制連在一起來保證：病人沒有付清費用就不能出院。「一個病人的賬目在准許入院時就應該立即公佈……這就意味著病人在留醫前就要預先努力籌措儲存一筆現金，並且在離院前結賬。」

也許從銀行的立場更加有利的是，徵收使用者的費用，為政府給服務機構提供資金這個事實。「在私人的和公共的提供者之間進行更大的競爭，」並且奠定健康保險計劃的基礎，這種做法能夠進一步削減政府的經費。

世界銀行的小冊子解釋這個問題：

「沒有在政府的設備，尤其是醫院，首先克服徵收使用者費用的障礙，國家不能匆匆作出自己籌集健康保險資金的計劃。理由很簡單，當人民有選擇免費或低值得到保健服務的自由，他們是不情願得到很多的鼓勵去支持保險費用，接受意外的保健風險的。

的確，如果一些機構可以得到免費，「在這種情況下，私營成份怎麼能夠擴大和競爭呢？」完成以市場為基礎的戰略模式的理想結合，就是對醫院和其他醫治付高費用的結合——使人民籌錢參加「能擔負得起」的保險計劃。

以市場模式重新塑造第三世界的服務機構，大部份的決定，甚至缺乏資金也無異議：「農村的保險是更為困難，幾乎是不可能的。農業收入靠莊稼提供現金是顯而易見的來源，從這個來源獲得資金作為健康保險。」

在這些計劃和計算的決算表中，保險服務被列於不足道的次要位置。

世界銀行對最貧窮國家要求關於服務作出充份的表明竟不屑一顧，而背離她們。當費用強加給她們時，就離開最窮的國家，毫不關注。相反地，它的經濟學家卻爭辯說，由於改善了服務質量，部份抵銷了使用率的下降。

舉一個執行這些政策的例子看：在印度改革稅收及國際貨幣基金結構調整計劃產生的結果，是令人吃驚的。

印度政府的保健費用曾經達到國內生產總值大約1%，低於世界衛生組織建議的水平之5%，在1994-95年的數額按人口計算每人只有2美元。

但是在減少分配之中，政府緊密連繫人口控制大量地提高優先權，以最大的物資份額分配給農村地區。

相對的是醫院服務配給的情況，按照人口每人計算，城市區域比農村地區擁有10倍多的病床。

政府放棄對服務機構的物資供應，最大限度地留給農村的私營部份：私營部份的保健費用，以國內生產總值的份額計，比政府的費用多4倍。

代替用通過稅收提高保健服務資金的需要，印度政府求助於世界銀行及其他的國際借貸，和徵收使用者的費用。

同時私營醫療成份可以得到政府的幫助建立診所、醫院和診斷服務機構，70%的新的合格的醫生享有公費訓練、立即在迅速發展起來的私營成份的醫療機構繼續工作；許多這些醫務人員接著離開祖國到海外去實習。

這種大量的不規律的私營醫療成份的發展給它帶來許多畸形和問題，與私營的美國衛生系統相衝突。私立醫院進行不必要的手術，過多的檢驗和超規定的處方。他們也進行遠高於政府醫院平均數六倍的剖腹分娩手術。

私立醫院試圖保持它們的病床滿座，但也拒收沒有現金預先支付的病人。

可以預告：病人的費用，在最貧困的家庭，生育的負擔是最巨大的。而上層階級大約耗費他們收入的4%在衛生保健方面。較低的中產階級花費8-10%，而調查顯示：最低收入的人在保健方面，要花費14%。

市場制度不是為他們工作的；也不是為亞洲、非洲或者拉美其他地方的窮人和受壓迫的人提供易於得到的衛生保健。

對於用者自付的爭論，遠遠沒有解決，對提供資金不足的保健服務增加壓力。衛生工作者和那些重視綜合保健服務的人，必需支持那反對世貿組織和它的創始者的鬥爭。

（楊萍摘譯自《社會主義展望》2000年5月號）